Inscription

JOGGING DE VACRESSE - FORMULAIRE DE PREINSCRIPTION


NOM :          PRENOM :  

ADRESSE :  

CODE :                COMMUNE :    PAYS :  

DATE DE NAISSANCE :  /
 -  SEXE :   -   COURSE : 

CLUB : E-MAIL * : * Pour transmission d'un accusé-réception

Choix du mode de paiement - Cocher la case choisie

Je participe à la course de 11 kms et verse 5 euros au compte BE12 0630 7252 2992 de C. Beau
Je participe à la course de 5 kms et verse 4 euros au compte BE12 0630 7252 2992 de C. Beau
Je paierai sur place au moyen d'un chèque Défi 13


En validant cette inscription, je déclare avoir pris connaissance du réglement du challenge. Je reconnais être en bonne santé et décharge l'organisation de toute responsabilité en cas d'incidents survenant pendant les courses.

Lors du versement du montant de l'inscription sur le compte BE12 0630 7252 2992 de C. Beau, merci de bien vouloir rappeler en communication la mention "Inscription au Jogging de Vacresse" avec les nom, prénom de la personne à inscrire



Dès que vous appuierez sur la touche "Valider", vos données seront transmises et le formulaire réapparaitra, mis à blanc. Un mail de confirmation vous sera adressé.