Inscription

LE SERPENT D'HAININ à THULIN - FORMULAIRE DE PREINSCRIPTION


NOM :          PRENOM :  

ADRESSE :  

CODE :                COMMUNE :    PAYS :  

DATE DE NAISSANCE :  /
 -  SEXE :   -   COURSE : 

CLUB : E-MAIL * : * Pour transmission d'un accusé-réception



Choix du mode de paiement



En validant cette inscription, je déclare avoir pris connaissance du réglement du challenge. Je reconnais être en bonne santé et décharge l'organisation de toute responsabilité en cas d'incidents survenant pendant les courses.

En cas de versemnt de la somme de 5 euros sur le compte BE61 0677 3024 2017 bic GKCCBEBB, merci de bien vouloir rappeler en communication la mention "Inscription au Serpent" avec les nom, prénom de la personne à inscrire






Dès que vous appuierez sur la touche "Valider", vos données seront transmises et le formulaire réapparaitra, mis à blanc. Un mail de confirmation vous sera adressé.