Inscription
LE SERPENT D'HAININ à THULIN - FORMULAIRE DE PREINSCRIPTION
NOM :
PRENOM :
ADRESSE :
CODE :
COMMUNE :
PAYS :
DATE DE NAISSANCE :
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- SEXE :
Homme
Femme
- COURSE :
10 kms
5 kms
CLUB :
E-MAIL * :
* Pour transmission d'un accusé-réception
Choix du mode de paiement
Je verse la somme de 5 euros sur le compte BE61 0677 3024 2017 bic GKCCBEBB
Je paierai sur place au moyen d'un chèque Défi 13
En validant cette inscription, je déclare avoir pris connaissance du réglement du challenge. Je reconnais être en bonne santé et décharge l'organisation de toute responsabilité en cas d'incidents survenant pendant les courses.
En cas de versemnt de la somme de 5 euros sur le compte BE61 0677 3024 2017 bic GKCCBEBB, merci de bien vouloir rappeler en communication la mention "Inscription au Serpent" avec les nom, prénom de la personne à inscrire
Dès que vous appuierez sur la touche "Valider", vos données seront transmises et le formulaire réapparaitra, mis à blanc. Un mail de confirmation vous sera adressé.